| RESERVATION OBLIGATOIRE AVANT LE 1ER AVRIL 2008 (Cadeau Personnalisé) |
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| CLOTURE DES INSCRIPTIONS LE 23 AVRIL 2008 |
| PAR COURRIER |
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BEATRIX BUARD * ALLEE DU PUITS * KERGORNET * 56530 GESTEL |
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| PAR MAIL |
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hello.buard@orange.fr |
Un bulletin par moto |
Zone à renseigner |
| PILOTE |
| HOMME |
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FEMME |
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DATE DE NAISSANCE |
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| NOM |
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PRENOM |
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MAIL |
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| ADRESSE |
| RUE |
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| CODE POSTAL |
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VILLE |
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PAYS |
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| PASSAGER |
| NOM |
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PRENOM |
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DATE DE NAISSANCE |
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| NOM |
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PRENOM |
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DATE DE NAISSANCE |
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| NOM |
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PRENOM |
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DATE DE NAISSANCE |
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| MOTO |
| MODELE |
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SIDE-CAR |
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CLUB MOTO |
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| ANNEE DE MISE EN CIRCULATION |
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DISTANCE +/- DOMICILE->RASSEMBLEMENT |
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| ARRIVEE - DEPART |
| ARRIVEE LE |
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HEURE +/- |
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DEPART LE |
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| REGLEMENT |
| ADULTE |
TARIF |
ENFANT -14 |
TARIF |
ENFANT -5 |
TARIF |
TOTAL |
CHEQUE |
VIREMENT |
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85,00 € |
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43,00 € |
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15,00 € |
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| Commentaires |
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